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Datos del niño / niña *Nombre y Apellidos: DNI: Nº licencia federativa: *Dirección: *Población: *Provincia: *C.P.: *Fecha de nacimiento: *Nº cartilla seguridad social: Otros seguros:

Datos del tutor/tutora *Nombre: *DNI: Teléfono: *Móvil: *Otros teléfonos de contacto:
(Escribir todos los teléfonos fijos o móviles donde se les pueda localizar) *E-mail de contacto:

Información complementaria: *¿Cuánto tiempo llevas montando?: ¿Cuántas horas a la semana?: ¿En qué Club o Escuela?: ¿Has participado en concursos?: ¿De qué tipo?: ¿Tienes caballo o poni propio?: ¿Vas a traerlo a La Gerencia contigo?: *¿Cómo has conocido la existencia de nuestras colonias?: Enfermedades, tratamientos u otras observaciones a tener en cuenta:
(Esta información es absolutamente confidencial. Por favor, traed por escrito las instrucciones de uso y dosificación de los tratamientos) *Solicito inscribir a mi hijo para el periodo comprendido entre los días
a las colonias de Semana Santa o verano. (Enviarnos por fax +34.942.879923 o por e-mail lagerencia@lagerencia.com el comprobante de pago a cuenta por el importe de 450 € en concepto de reserva de plaza con el nombre y dni del tutor o niño inscrito). *Conozco y acepto las condiciones generales, D/Dña.:

Imprescindible entregar a su llegada el documento de autorización debidamente firmado.

Aceptación del aviso legal: *He leído y acepto el Aviso Legal.

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